FORMULARIO DE FARMACOVIGILANCIAEste formulario está destinado a recolectar información de sospechas de reacciones adversas,falta de eficacia o problemas de calidad relacionados con productos AD ASTRA.Complete tantos campos como sea posible Farmacovigilancia1. DATOS DEL ENCARGADO DEL REPORTENombre CompletoCargoClínica/Institución: Teléfono/WhatsApp: EmailRelación con el paciente Médico Farmacéutico Enfermería Paciente OtroFecha del reporte Departamento:Municipio2. DATOS DEL PACIENTE (CONFIDENCIALES)Iniciales del pacienteSexo Masculino FemeninoEdadPeso en KGTalla en CMEmbarazo Si NoSi su respuesta fue Si en la pregunta anterior, detalle cuantas semanas: ¿Se encuentra en periodo de lactancia?: SI NoCondiciones médicas relevantes (antecedentes/Historial Clínico)3. MEDICAMENTO SOSPECHOSONombre comercial:Afymax® 1gAfymax® 457mgASTRAMOX®ASTRIAXONA® 1g, IV-IMASTRACORTISONA ®ASTRAFENAC®ASKETOPROFENO®ASTRAMAG®ASTRAHEMO®ASTRAZOL®Nombre Genérico: Lote:Fecha de vencimiento:Vía de administración I.V. I.M V.O. OtraDosis y frecuencia: Fecha inicio: Fecha fin: Fabricante: Adquirido en: 4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTOFecha y hora de inicioFecha y hora de resolución (si aplica):Descripción clínica (signos, síntomas, hallazgos de laboratorio, tratamiento recibido):Seriedad: Muerte Amenaza de vida Hospitalización Discapacidad Anomalía congénita Otro clínicamente significativo No serioDesenlace: Recuperado Recuperándose No recuperado Secuelas Desconocido5. ACCIÓN TOMADA CON EL MEDICAMENTO SOSPECHOSOSeleccione una Ninguna ¿Por qué?: Suspendido Dosis reducida Reintroducido (rechallenge) Otra:¿Por qué?: Resultado de retirada (dechallenge): Mejoró No cambió Empeoró6. INFORMACIÓN ADICIONAL / ADJUNTOSAdjunte valores/fotos de exámenes, fotografías, etiquetas, comentarios etc. 📁 Paso 1: Haz clic en el botón para subir tus archivos a nuestra carpeta segura. Subir Archivos Aquí ↗ Paso 2: Una vez subidos, vuelve aquí y termina de llenar el formulario. 7. CONSENTIMIENTO Y PRIVACIDAD Confirmo que la información suministrada es veraz y que se protege la confidencialidad del paciente conforme a la normativa vigente.Fecha:Cargo del encargado del reporte:Enviar Formulario
